La DGAC exige que tout organisme de formation doit établir et mettre en œuvre un Système de Gestion de la Sécurité (SGS) dont l’objectif est d’obtenir un niveau de sécurité optimum, notamment grâce au retour d’expérience systématique.Le Système de Gestion de la Sécurité doit définir et comprendre :

  • définition claire des fonctions ainsi que les responsabilités et l’engagement direct du Dirigeant Responsable ;
  • définition des principes de sécurité qui constituent la politique de sécurité au sein de l’organisme ;
  • description et identification des dangers, leur impact sur la gestion des risques associés ;
  • définition des mesures prises afin d’atténuer le risque ;
  • vérification des mesures prises afin d’en évaluer leur efficacité ;
  • maintien des compétences des membres désignés pour effectuer les tâches qui leur sont assignées ;
  • mise en place d’une documentation relative au processus de gestion de la sécurité ;
  • sensibilisation des membres à leur responsabilité ;
  • suivi des modifications et de la mise à jour de ladite procédure ;
  • identification de la conformité et supervision.

La conformité doit comprendre un système de retour d’information ves les Dirigeants Responsables pour en assurer un suivi et une mise en application des actions correctives.

Le manuel du Système de Gestion de la Sécurité

Le manuel du Système de Gestion de la Sécurité (obligatoire en ATO) est le référent en matière de gestion de la sécurité des vols.

ll définit l’organisation, les protocoles et méthodes qui régissent les procédés mis en place pour préserver la sécurité dans le cadre plus particulier de la gestion des risques.

Le Système de Gestion de la Sécurité est une approche structurée de gestion de la sécurité qui intègre structure, responsables, intervenants de tout ordre.

Ce manuel permet la rédaction des fiches d’évaluation ainsi que le formulaire de Retour d’EXpérience (REX).

L’organigramme SGS du club

Le Dirigeant Responsable est chargé de mettre en place les moyens requis pour garantir un niveau de sécurité acceptable et de la surveillance de conformité

Le Responsable Pédagogique est chargé de la mise en œuvre de la formation et de sa supervision. Il avertira le Dirigeant Responsable en cas de difficultés identifiées. Il est également chargé de la rédaction des amendements nécessaires au maintien de la conformité qu’il présentera au Dirigeant Responsable en vue de leur transmission à l’Autorité.

Le Responsable SGS est chargé d’animer le SGS auprès des membres de l’ATO et de mettre en œuvre les actions de préventions/sécurité conformément au MANUEL SGS.

Le Responsable de la Surveillance de Conformité est chargé de s’assurer de la bonne applications des dispositions recensées dans les manuels de l’ATO. Il devra notamment réaliser un audit annuel et en adresser un exemplaire au Dirigeant Responsable.

Danger et gestion du risque

Principe

A partir d’un danger identifié (anomalie, dysfonctionnement, erreur humaine…), dans un contexte éventuellement aggravant (mauvaise préparation du vol, météo, communication…) il faut évaluer le risque induit par ce danger de façon à déterminer si l’opération doit être stoppée, ou dans quelles conditions elle peut être continuée.

Il faudra, selon les cas, prendre des mesures immédiates ou prendre des mesures provisoires et prévoir (contenu et date) les mesures pérennes destinées à supprimer ou contourner ce danger.

Evènements Indésirable et Ultime

Ne jamais perdre de vue que l’émergence d’un danger associé à un facteurs contributif entraine un EI (Evènement Indésirable) se situant juste avant l’incident ou l’accident. Le travail d’évaluation et d’atténuation du risque associé se fait par rapport aux EI.

Si l’EI n’a pas été « traité » et si des facteurs contributifs diminuent la capacité du pilote à analyser la situation et à prendre la bonne décision (compétence, facteurs humains tels que fatigue, stress, alcool, drogues…), alors l’EI devient un EU (Evènement Ultime). Incident ou accident grave engendrant des conséquences qui peuvent être mortelles.

Facteurs humains

Selon les études faites sur les accidents d’hélicoptère et notamment les rapports du BEA, les facteurs humains sont la cause principale (plus de 92% des cas) des accidents.

Les facteurs humains contributifs de l’EI se situent à cinq niveaux :

  • l’organisation : entretien non effectué dans les délais et/ou non contrôlé en sortie, anomalies antérieures non traitées ou sensibilisation à la sécurité défectueuse ou inexistante ;
  • la préparation du vol : non ou mal effectuée en ce qui concerne les contraintes techniques, aéronautiques, météorologiques, plan de vol et documents nécessaires ;
  • le prévol et la check de mise en route : non ou mal effectuées y compris lors d’une escale ;
  • la communication : mauvaise communication en vol (phraséologie non adéquate, non répétition, non confirmation) et non respect immédiat des instructions ;
  • formation : un manque de préparation préalable en briefing court et une attention distraite de l’instructeur.

Ces facteurs humains vont contribuer à créer un danger et/ou à le transformer en Evénement Indésirable.

 

Les facteurs humains contributifs de l’EU se situent à trois niveaux :

  • l’expérience : peut devenir un handicap si le pilote croit savoir et ne recherche pas la bonne solution
  • les conditions physiques : fatigue, alcool, « drogue » et médicaments, mauvaise alimentation etc. vont altérer les capacités du pilote à analyser une situation et prendre la bonne décision ;
  • les conditions mentales : stress, problèmes personnels, état dépressif, sous/sur-estimation de ses capacités et. vont également altérer les capacités du pilote.

Ces facteurs humains vont faire que l’Evènement Indésirable sera convenablement géré (bonnes conditions physiques et mentales, profit tiré de l’expérience) sans conséquences particulières, ou devienne un Evènement Ultime avec toutes les conséquences graves associées.

Retour d’expérience (REX)

Toute anomalie ou dysfonctionnement constaté par un pilote doit impérativement être signalé, soit nommément, soit sous couvert de l’anonymat.

Le Rotor Club Formation affirme qu’aucune mesure disciplinaire ne sera prise contre un pilote qui ferait part d’une « faute personnelle » dans la communication d’une anomalie ou d’un dysfonctionnement.

Selon le type d’anomalie ou de dysfonctionnement, le pilote dispose des moyens suivants :

  • « pense-bête » dans l’hélicoptère ;
  • mail à l’adresse rex@rotor-club-formation.fr automatiquement réexpédié au Dirigeant Responsable et au Responsable SGS
  • SMS adressé au Responsable SGS

LA NECESSITE DE COMMUNIQUER RAPIDEMENT TOUT ELEMENT, MEME ANODIN, EST UN IMPERATIF POUR LA SECURITE DES PROCHAINS VOLS.

Une fois traité par le Responsable SGS et/ou la Commission de sécurité, les REX, selon les cas, sont envoyés :

  • à tous les élèves pilotes en formation ;
  • à tous les pilotes brevetés ayant une qualification sur ce type d’hélicoptère ;
  • à tous les pilotes brevetés quelque soit le type ;
  • sur le site de la FFH

Notifications à la DSAC

Tout événement de sécurité (REX) doit être notifié par le Commandant de Bord au responsable SGS ou au dirigeant responsable dans un délai maximum de 72 h. Le Rotor Club Formation dispose d’un délai de 72 h pour le notifier à la Direction de la Sécurité de l’Aviation Civile (DSAC).

Cette notification est établie au moyen d’un formulaire spécifique (CRESAG).

Le Rotor Club Formation dispose d’un délai de 3 mois pour communiquer son analyse et les moyens mis en œuvre pour corriger l’événement.

L’outil diagnostique SGS

Un audit interne est effectuée au moins une fois par an à la demande du Dirigeant Responsable. Elle est réalisée au moyen de l’outil « Diagnostic SGS ».

Les conclusions des audits internes sont archivées par la Commission de sécurité.